6月17日，國(guó)家發(fā)展和改革委在其官方網(wǎng)站上宣布：“已啟動(dòng)新進(jìn)醫(yī)保目錄藥品核價(jià)工作，對(duì)企業(yè)在醫(yī)保目錄公布前后的漲價(jià)行為從嚴(yán)核查”。其起因來自一份2009版新增醫(yī)保品種的價(jià)格調(diào)整列表。6月23日，國(guó)家發(fā)改委再次以電報(bào)的形式，要求制藥企業(yè)自查價(jià)格，并要求各地物價(jià)部門對(duì)提價(jià)品種進(jìn)行復(fù)核，列出漲價(jià)的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，查實(shí)漲價(jià)理由是否充分。
2009年11月30日，人保部公布了新版國(guó)家醫(yī)保目錄，比2004年版醫(yī)保目錄增加了449個(gè)藥品。而在業(yè)內(nèi)盛傳的這份價(jià)格調(diào)整表中，有超過30個(gè)品種抬高了價(jià)格，占新增醫(yī)保產(chǎn)品的6%。國(guó)家發(fā)改委價(jià)格司有關(guān)人士表示，目前品種和漲價(jià)情況正在核實(shí)�！凹词褂行┢贩N提高了名義價(jià)格，但由于受競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手和醫(yī)保招標(biāo)制約，其市場(chǎng)實(shí)際交易價(jià)格未必能水漲船高�！�
省級(jí)定價(jià)不再是“隱形翅膀”
記者從各地物價(jià)部門公開資料的查詢結(jié)果看，2009年11月30日新版國(guó)家醫(yī)保目錄公布前后，確實(shí)有一些新增補(bǔ)品種的價(jià)格進(jìn)行了不同幅度的上調(diào)。除了備受媒體關(guān)注的注射用甘氨雙唑鈉、聚桂醇等西藥，部分新進(jìn)入的中藥醫(yī)保品種如麝香海馬追風(fēng)膏等價(jià)格也有增長(zhǎng)。漲價(jià)范圍涉及遼寧、山東、江蘇、陜西、安徽、福建、廣東等多個(gè)省份。多年從事醫(yī)藥咨詢的老劉目光犀利：“漲價(jià)品種是否利用了國(guó)家醫(yī)保目錄確定后，與國(guó)家發(fā)改委價(jià)格調(diào)研前之間的時(shí)間差？”
國(guó)家發(fā)改委價(jià)格司醫(yī)藥處處長(zhǎng)郭劍英告訴記者，藥品進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保目錄后，將從企業(yè)自主定價(jià)轉(zhuǎn)為由價(jià)格主管部門定價(jià)，按規(guī)定程序核定最高零售限價(jià)。由于成本價(jià)格調(diào)查等工作，藥品從進(jìn)入醫(yī)保目錄到政府核定限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，需要一定時(shí)間�！霸谡炊▋r(jià)前，經(jīng)營(yíng)者可以暫按市場(chǎng)實(shí)際價(jià)格執(zhí)行，但不得隨意漲價(jià)�！�
記者注意到，今年4月1日正式實(shí)施的《國(guó)家發(fā)改委關(guān)于調(diào)整國(guó)家發(fā)改委定價(jià)藥品目錄等有關(guān)問題的通知》新增規(guī)定：“列入我委定價(jià)范圍的藥品，我委已制定公布價(jià)格的，各地價(jià)格主管部門不得擅自調(diào)整。因市場(chǎng)供求、生產(chǎn)成本等發(fā)生較大變化，各地價(jià)格主管部門可向我委提出調(diào)價(jià)建議，未經(jīng)我委批準(zhǔn)，不得自行按照擬調(diào)價(jià)格暫行。”而漲價(jià)產(chǎn)品中確實(shí)有一部分在醫(yī)保目錄公布前后幾個(gè)月，已通過“成本增加，原材料漲價(jià)，經(jīng)營(yíng)費(fèi)用增加，GMP改造” 等諸多理由，向所在轄區(qū)的物價(jià)管理部門提出了漲價(jià)申請(qǐng)。理論上，在4月1日文件出臺(tái)之前提出漲價(jià)申請(qǐng)，某些漲價(jià)品種依然是屬于自主定價(jià)。物價(jià)部門表示：“企業(yè)自主定價(jià)品種，是否調(diào)價(jià)以及調(diào)價(jià)的幅度，都取決于企業(yè)自己。企業(yè)在進(jìn)入醫(yī)保目錄前突擊漲價(jià)，受到的制約很小�！�
新進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保目錄的藥品也有部分是原先的地方醫(yī)保增補(bǔ)品種，由省物價(jià)局定價(jià)�！捌髽I(yè)提出漲價(jià)申請(qǐng)，我們會(huì)參考很多因素，比如生產(chǎn)成本、出廠價(jià)、周邊省份價(jià)格比照等等�！边|寧省物價(jià)局物價(jià)二處曹會(huì)武告訴記者，藥品定價(jià)十分復(fù)雜，物價(jià)管理部門主要對(duì)可疑的項(xiàng)目進(jìn)行核查，“比如采集實(shí)際出廠價(jià)、零售價(jià)和在相關(guān)省份的招標(biāo)價(jià)” 。而老劉認(rèn)為，價(jià)格采集和成本核查的難度和工作量“難以想象，耗時(shí)很長(zhǎng)”。對(duì)此，業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)為，目前的結(jié)果往往是“民不舉，官不究，這種自下而上的漲價(jià)就順理成章了�！币恍┧幤纷哌^這一系列環(huán)節(jié)，就能在省級(jí)物價(jià)部門得到漲價(jià)備案，從而也獲得了在全國(guó)范圍內(nèi)漲價(jià)的“隱形翅膀”。
針對(duì)可能出現(xiàn)的這種個(gè)案，郭劍英強(qiáng)調(diào)：“對(duì)于漲價(jià)理由不充分的品種，我們將勸誡企業(yè)恢復(fù)原來價(jià)格。如果企業(yè)不聽規(guī)勸，會(huì)建議地方招標(biāo)部門對(duì)該品種予以重點(diǎn)關(guān)注；繼續(xù)無視勸誡者，可能會(huì)采取懲罰性措施�！� 例如輿論關(guān)注的注射用甘氨雙唑鈉，在2008年12月的價(jià)格為108元，在2009年5月和7月連續(xù)漲至168元、198元。物價(jià)管理部門表示，類似品種“應(yīng)該查實(shí)漲價(jià)理由”。
國(guó)家定價(jià)避免被動(dòng)“漲潮”
“一旦在原產(chǎn)地漲價(jià)獲得備案，這一價(jià)格就有可能被周邊省份沿用�！蹦乘幤蟮恼聞�(wù)負(fù)責(zé)人表示，藥品在原產(chǎn)地漲價(jià)成功后，企業(yè)就會(huì)將目標(biāo)轉(zhuǎn)向其他省份，以期獲得更大范圍的漲價(jià)認(rèn)同�！氨热�，廣西很難核查產(chǎn)于河南的藥品成本，所以通行的做法是參考周邊省份價(jià)格�！崩蟿⒌慕�(jīng)驗(yàn)是，原產(chǎn)地漲價(jià)，有可能會(huì)波及周圍省份，如果長(zhǎng)期得不到糾正，“甚至可能影響國(guó)家層面的最終指導(dǎo)價(jià)”。此前，“天價(jià)”蘆筍片就是由于省際成本核查的名存實(shí)亡，其價(jià)格才能“打著滾”橫行多地。
國(guó)家發(fā)改委價(jià)格司副司長(zhǎng)劉振秋告訴記者，湖南省針對(duì)“蘆筍片事件”成立了專門調(diào)查組，經(jīng)調(diào)研形成了報(bào)告，責(zé)令企業(yè)限期整改�！斑@雖然是個(gè)案，但值得通過分析，揭示背后的規(guī)律性問題，” 劉振秋表示，要通過個(gè)案舉一反三，對(duì)政府定價(jià)產(chǎn)品進(jìn)行復(fù)核，同時(shí)進(jìn)一步規(guī)范市場(chǎng)定價(jià)行為，并進(jìn)一步影響長(zhǎng)效機(jī)制。
“小河水滿大河漲。” 云南一家藥企的銷售總監(jiān)表示，從原產(chǎn)地省份的漲價(jià)備案開始，各省保持漲價(jià)后的水準(zhǔn)，寄希望于提升國(guó)家的價(jià)格采集水平�！叭绻麧q價(jià)被其他省份拒絕，我們寧可棄標(biāo)。失去一個(gè)省的銷量，也要保住全國(guó)范圍內(nèi)的價(jià)格統(tǒng)一�！痹撊耸糠浅９麛嗟馗嬖V記者，“基于現(xiàn)行的價(jià)格采集制度，一個(gè)省低價(jià)會(huì)將全國(guó)中標(biāo)價(jià)拉低，必須杜絕這種情況的發(fā)生�！�
“國(guó)家醫(yī)保是諸多藥企夢(mèng)寐以求的‘鐵飯碗’，退一步進(jìn)入省級(jí)醫(yī)保的增補(bǔ)目錄也是藥企的奮斗目標(biāo)�！币晃粯I(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，從合理的商業(yè)邏輯分析，進(jìn)入醫(yī)保目錄的品種因?yàn)殇N量增加和品牌效應(yīng)的迅速擴(kuò)大，會(huì)使企業(yè)利潤(rùn)總量增長(zhǎng)，也給成本攤薄和價(jià)格下調(diào)留下可操作空間。這一趨勢(shì)也能從國(guó)家發(fā)改委的《藥品價(jià)格管理辦法（征求意見稿）》中看到，其中明確提出：“已上市銷售的政府指導(dǎo)價(jià)藥品，政府價(jià)格主管部門可以每2-3年集中調(diào)整一次政府指導(dǎo)價(jià)。其中，對(duì)專利藥品和按照專利藥品對(duì)待的藥品，以3年為周期進(jìn)行調(diào)整，下調(diào)幅度一般不低于6%；保護(hù)期結(jié)束后，政府指導(dǎo)價(jià)下調(diào)幅度一般不低于15%�！�
對(duì)此，國(guó)家發(fā)改委也在6月17日的聲明中強(qiáng)調(diào)，價(jià)格主管部門制定的是藥品最高零售限價(jià)，主要是“防漲價(jià)”。目前，國(guó)家發(fā)改委正在研究制定新的藥品價(jià)格管理辦法，在控制漲價(jià)的同時(shí)，將配合招標(biāo)采購(gòu)，促進(jìn)企業(yè)通過競(jìng)爭(zhēng)合理降低價(jià)格。對(duì)于企業(yè)自主定價(jià)，正在研究“反暴利”的具體認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和程序，將依此打擊惡意抬高價(jià)格，損害消費(fèi)者利益的行為。
現(xiàn)階段，我國(guó)藥價(jià)形成主要是三種渠道：進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保目錄的藥品由國(guó)家發(fā)改委制定價(jià)格；未進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保目錄但進(jìn)入各省醫(yī)保補(bǔ)充目錄的藥品，由所在省制定指導(dǎo)價(jià)格；其余品種實(shí)行市場(chǎng)定價(jià)。事實(shí)上，自2006年以來，國(guó)家發(fā)改委已經(jīng)數(shù)次祭出重拳，打擊虛高藥價(jià)。本次又針對(duì)政府定價(jià)、企業(yè)自主定價(jià)等細(xì)節(jié)制定了相應(yīng)的價(jià)格政策，旨在根除藥價(jià)頑疾。但是，在現(xiàn)實(shí)操作中，這樣的美意似乎與市場(chǎng)的反饋總難匹配。從報(bào)批、生產(chǎn)到營(yíng)銷、使用，價(jià)格成為諸多市場(chǎng)因素和矛盾的集中出口，背后有著紛繁復(fù)雜的結(jié)構(gòu)性問題。
打破單面鏡讓定價(jià)更科學(xué)
中國(guó)醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)于明德表示，目前藥品定價(jià)機(jī)制的設(shè)計(jì)將影響藥價(jià)的因素分散在不同層級(jí)和部門，也是出于“權(quán)力制衡，制約監(jiān)督”考慮。例如國(guó)家醫(yī)保目錄的制定，在人力資源和社會(huì)保障部；醫(yī)保藥品的價(jià)格制定，在國(guó)家發(fā)改委；成本、出廠價(jià)等基本信息收集、分析在物價(jià)部門。但現(xiàn)實(shí)是，藥品定價(jià)好像置身于單面鏡房間，政府的定價(jià)機(jī)制被企業(yè)分析得如“庖丁解牛”，而藥價(jià)對(duì)公眾仍然是云山霧罩。
所有藥企人士都認(rèn)為，進(jìn)入醫(yī)保目錄，就意味著產(chǎn)品將獲得大量、穩(wěn)定的訂單，也意味著單一產(chǎn)品的成本將攤薄，有降價(jià)空間。但同時(shí)，也有相當(dāng)一部分企業(yè)表示，由于逐利本性，“當(dāng)政策設(shè)計(jì)或操作出現(xiàn)縫隙，企業(yè)絕對(duì)會(huì)無孔不入。”影響藥品定價(jià)的因素非常復(fù)雜，而藥價(jià)管理又涉及從地方到中央的物價(jià)、社保、衛(wèi)生、藥監(jiān)、知識(shí)產(chǎn)權(quán)等多個(gè)部門。面對(duì)4000多家藥企的上萬個(gè)產(chǎn)品，如何做到科學(xué)定價(jià)，無疑是一個(gè)巨大的考驗(yàn)。
2007年有關(guān)方面曾組織過一輪10家企業(yè)、18個(gè)品種的限價(jià)試點(diǎn)。參與試點(diǎn)的企業(yè)告訴記者，物價(jià)部門駐廠一周，徹底了解企業(yè)的生產(chǎn)流程和工藝，最后才對(duì)產(chǎn)品價(jià)格做出規(guī)范。但是，這樣的模式很難應(yīng)用于每一種藥品的定價(jià)。郭劍英告訴記者，目前醫(yī)保藥品會(huì)采集3年內(nèi)的價(jià)格信息，主要來自以下渠道：各級(jí)物價(jià)部門、各地招標(biāo)采購(gòu)部門、重點(diǎn)省份重點(diǎn)醫(yī)院的購(gòu)進(jìn)價(jià)、大型商業(yè)公司的交易價(jià)，以及一些第三方調(diào)查機(jī)構(gòu)的價(jià)格數(shù)據(jù)。國(guó)家發(fā)改委有一個(gè)30人編制的藥品價(jià)格評(píng)審中心，主要做組織協(xié)調(diào)工作。而主要數(shù)據(jù)處理是委托第三方的會(huì)計(jì)師事務(wù)所。此次新進(jìn)入醫(yī)保品種的成本價(jià)格調(diào)查工作，今年年初已經(jīng)啟動(dòng)，目前已收集數(shù)百萬條基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，正在分析過程中。
當(dāng)然，部分產(chǎn)品提價(jià)也有客觀訴求，例如欖香烯的主要原料欖香烯油，已由2005年的45300元/公斤漲到目前的116000元/公斤；而注射用白眉蛇毒血凝酶于2008年5月7日獲得了由國(guó)家知識(shí)產(chǎn)權(quán)局頒發(fā)的物質(zhì)發(fā)明專利證書，于2009年3月向遼寧省物價(jià)局提出按“專利藥”漲價(jià)。記者了解到，目前的定價(jià)機(jī)制中，專利藥的認(rèn)定主要采信國(guó)家知識(shí)產(chǎn)權(quán)局出具的物質(zhì)專利證書，而沒有考慮藥監(jiān)部門的藥品創(chuàng)新性評(píng)價(jià)體系。尤其是生物制品和中成藥，因化合物結(jié)構(gòu)不同或組方發(fā)生變化，即使適應(yīng)證和臨床應(yīng)用完全一樣，按照現(xiàn)行規(guī)定，“專利藥”享受一類新藥的利潤(rùn)空間。
這種情況在此次漲價(jià)的中藥醫(yī)保品種中比較集中。對(duì)此，曾有專家提出，能否更多地引入藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的評(píng)價(jià)體系，并考慮臨床循證醫(yī)學(xué)的價(jià)值；“是否有必要研發(fā)那么多對(duì)臨床應(yīng)用沒有實(shí)際幫助的所謂‘結(jié)構(gòu)原研’的生物制品，值得業(yè)內(nèi)及有關(guān)部門深思�！庇形飪r(jià)部門人士表示，藥價(jià)形成機(jī)制非常復(fù)雜，未來也會(huì)考慮與SFDA、知識(shí)產(chǎn)權(quán)部門、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)更緊密合作，以期不斷完善定價(jià)制度。看來，面對(duì)市場(chǎng)上的海量品種，如何做到盡量確保每個(gè)政府定價(jià)品種的價(jià)格真實(shí)、科學(xué)、公平，對(duì)物價(jià)管理部門和企業(yè)都是個(gè)待解的難題。
記者看到，國(guó)家發(fā)改委在5月底下發(fā)的一份緊急通知中強(qiáng)調(diào)，“要逐步創(chuàng)造條件，推行定價(jià)前公示制度，廣泛聽取社會(huì)各方面意見，自覺接受社會(huì)監(jiān)督。對(duì)市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)產(chǎn)品，各地價(jià)格主管部門及所屬事業(yè)單位，不得以價(jià)格主管部門名義公示價(jià)格。確因工作需要，須了解企業(yè)自主定價(jià)情況的，可要求企業(yè)報(bào)送相關(guān)資料，內(nèi)部使用，不得以“備案、登記”等名義出具書面證明。嚴(yán)格控制以價(jià)格主管部門名義對(duì)市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)藥品進(jìn)行價(jià)格認(rèn)證。確需認(rèn)證的，要依法依規(guī)進(jìn)行，并按“誰(shuí)認(rèn)證誰(shuí)負(fù)責(zé)”的原則嚴(yán)格把關(guān)。對(duì)之前已經(jīng)備案、公示或認(rèn)證的市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)藥品價(jià)格，要進(jìn)行全面清理，不符合規(guī)定的要及時(shí)取消�！�
專家認(rèn)為，市場(chǎng)價(jià)格構(gòu)成復(fù)雜，單靠某個(gè)部委的制度設(shè)計(jì)，或者寄望于企業(yè)的道德自律，都是不現(xiàn)實(shí)的�！皩�(duì)于價(jià)格亂象，一方面要從制度和組織架構(gòu)設(shè)計(jì)著手，完善第三方監(jiān)督機(jī)制；另一方面，對(duì)違紀(jì)現(xiàn)象堅(jiān)決打擊，增大違法成本才能以儆效尤�！�
目前，2009版醫(yī)保目錄的定價(jià)招標(biāo)和地方品種增補(bǔ)等工作尚未完成，將繼續(xù)關(guān)注相關(guān)動(dòng)向。
